praktijkvoering
Een nieuw jaar, een nieuw begin
We wandelen het nieuwe jaar in. Voor velen van ons een reden om na te denken wat we willen, starten met goede voornemens. Het voelt als nieuwe rondes, nieuwe kansen en dat is het ook. Maar elke dag heeft nieuwe rondes en nieuwe kansen! Dit jaar ben ik 30 jaar praktiserend psycholoog en gaat mijn praktijk ook een nieuwe fase in. Ik blijf supervisie geven. Daarnaast ga ik trainingen opstarten (heb ik eerder gedaan, maar het kwam er maar niet van om het weer op te pakken) en ga ik op een andere manier behandelen. Wandelend in het buitengebied van Castricum of online. Wie weet wandelt u een stukje met mij mee. Ik wens iedereen een mooi en gezond 2024 en bovenal in verbinding!
Creatief beroep met verantwoordelijkheid
Aan het eind van de middelbare school wilde ik graag een creatief beroep doen. Het werd Pedagogische Academie (nu PABO) en aansluitend psychologie aan de RUG. Ik studeerde af als ontwikkelingspsycholoog. Inmiddels ben ik GZ-psycholoog in de GBGGZ (voorheen eerstelijn) en kinder- en jeugdpsycholoog. Je zou het op het eerste gezicht misschien niet zeggen, maar het is een creatief beroep.
Bij elk kind dat onze praktijk binnenloopt vind ik het bijzonder dat ik het vertrouwen krijg om mee te mogen kijken met de ontwikkeling die ergens spaak loopt of ouders die onzeker zijn over hun aanpak. Opgeleid met het contractmodel van oud docente Janneke Bennema – Sybrandy* weet ik dat ouders je co-therapeut zijn. Ouders melden hun kind aan op advies van de huisarts, van school of de gemeente of op eigen initiatief. Vaak hebben ze geen idee wat de achtergrond is of het opleidingsniveau van de behandelaar. Soms weten ouders ook niet het verschil tussen een psycholoog en een psychiater of orthopedagoog. Is ook heel lastig. Ze moeten er dus maar op vertrouwen dat ze een goede zorgverlener te pakken hebben die kennis van zaken heeft en die als de kennis en vaardigheden niet in huis zijn zich daar bewust van is en door verwijst.
Sinds de transitie jeugdzorg valt ook de geestelijke gezondheidszorg voor de jeugd (jeugd GGZ) onder verantwoordelijkheid van de gemeente en is het woud alleen nog maar meer ondoorgrondelijk geworden. We kunnen het alleen maar helder maken voor ouders als we als zorgverleners de verantwoordelijkheid oppakken om heel helder uit te leggen aan ouders wat we doen en wat de grenzen van ons kunnen zijn. Dus ook als vaktherapeut, als basis orthopedagoog, als kindercoach. Onlangs hoorde ik de uitspraak van een orthopedagoog die zei als ouders geen label willen kan ik prima een kind met autisme zien. Ze ging hiermee voorbij aan het feit dat het niet om het label gaat maar om de specifieke kenmerken van autisme bij dit kind en de belemmeringen die ouders en kind hierbij ervaren. Het gaat niet om het label, maar om de beschrijvende diagnose van dit kind. En als je onvoldoende kennis van autisme hebt betekent dat dus óf bijscholen óf niet doen!
Ik ben zelf opgeleid in de eerstelijn en vond het erg prettig om daar (onder supervisie) mijn loopbaan te starten. Later heb ik ook in de specialistische zorg gewerkt, maar toen had ik al de nodige ervaring. Nu zien we vooral basispsychologen en -orthopedagogen in de specialistische setting die daar al dan niet in opleiding (met werkbegeleiding) werken. Er wordt dan vooral protocolair gewerkt. Als supervisor probeer ik ze het vertrouwen te geven om hun eigen draai aan de protocollen te leren geven.
Ik denk wel eens aan de somatische zorg en hoe opleidingen daar geregeld zijn. Daar is het niet mogelijk dat je als arts aan het werk gaat zonder je co-schappen gelopen te hebben. In de geestelijke gezondheidszorg maken we daar geen enkel probleem van. Zo kan het dus dat een kind met autisme niet altijd kan rekenen op de meest adequate zorg (wie verwijst, hoe kritisch kijken de ouders). Stel je dit eens voor met een kind met leukemie? Ondenkbaar toch?
Ik werk nog steeds in de eerstelijn voor alle leeftijden. Voor de jeugd bieden we ook meer specialistische zorg, indien nodig in samenwerking met een kinder- en jeugdpsychiater. Natuurlijk volgen we de richtlijnen op de voet en beschikken we over behandelprotocollen. Maar elk kind dat binnen komt bekijken we als N=1 en behandelen we op maat. Daar komt de creativiteit ook om de hoek kijken, de mogelijkheid tot improviseren tijdens een sessie wanneer deze anders verloopt dan gepland. Af te stemmen op ouders die misschien heel anders in het leven staan dan jijzelf. Met humor en creativiteit kom je een heel eind.
*Bennema-Sybrandy, J. A. (1996). Het contractmodel in de hulpverlening aan ouders en kinderen. In A. E. Jackson, & P. L. C. van Geert (Eds.), Afspreken in de hulpverlening (pp. 9 – 52). Houten-Diegem: Bohn, Stafleu, Van Loghum.
Zorg, een gemankeerde markt
Met ingang van 1 januari 2022 vindt er een revolutionaire verandering plaats in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz). In samenspraak tussen verzekeraars en branchevertegenwoordigers is bedacht om voortaan weer per verrichting te betalen. Zorgverleners en zorgverzekeraars moeten meer elkaars taal gaan spreken: nu noemen zorgverleners wat ze verlenen zorg en verzekeraars noemen dat schade. In het zorgprestatiemodel noemen we de zorg prestaties.
In de tijd dat ik begon noemden we het consulten. Mijn zoon zou zeggen potéto/potáto, ik oude wijn in nieuwe zakken. Het idee is dat er minder administratieve lasten zijn (lees: voor de verzekeraars geen verschillende bekostigingen meer zoals een behandeltraject generalistische basis ggz (GBGGZ) of diagnose behandelcombinatie (DBC). Voor de patiënt was het niet duidelijk wat er in de gedeclareerde behandelminuten daadwerkelijk zorg voor hem of haar was. Voor de zorgverlener heel vervelend dat je pas aan het eind van de behandeling betaald werd. In 2008 werd deze traject- en DBC bekostiging overigens als het ei van Columbus gezien.
Wat ik hierboven beschrijf, geldt overigens voor de ggz voor mensen die 18 jaar en ouder zijn. De ggz voor onze kinderen en jongeren valt onder verantwoordelijkheid van de gemeente. Dat leek een goed idee, omdat gemeentes beter zouden weten wat voor zorg kinderen en hun ouders nodig zouden hebben. Deze transitie ging in op 1 januari 2015 en daar ging een paar jaar voorbereiding aan vooraf, waarbij we als zorgverlener serieus Europees moesten aanbesteden. We moesten ons verdiepen in de wereld van Tenders* en zaten wekelijks bij verschillende gemeentes aan de koffie en met enige mazzel ook nog met een broodje erbij. Het maakt nu uit waar je met je gezin woont welke zorg je voor je kind kunt krijgen en voor ons als zorgverlener maakt het uit waar je praktijk staat en met welke gemeentes je een contract hebt hoe je inkomen er uit ziet.
De gemene deler is dat de zorg meer markt moest worden. Dat zou het einde betekenen van de wachttijden, dat zou de kwaliteit verhogen (hoe is me een raadsel) en cliënten hebben wat te kiezen. Ik zeg altijd dat iedereen op een slecht moment in zijn of haar leven zorg nodig heeft en dat je er dan van op aan wil kunnen dat je kwalitatief goede zorg krijgt en dat je hoofd er dan niet naar staat om van alles te kunnen of moeten kiezen. Zorg is geen brood wat je bij de bakker koopt.
De marktwerking heeft alles behalve kortere wachttijden opgeleverd. Voor de volwassen ggz komt dat onder andere door de budgetplafonds die verzekeraars hanteren (ga je over dat budget heen dan dan wordt de verleende zorg niet meer vergoed). In de jeugd ggz was de transitie naar de gemeente ook ingegeven door bezuiniging. Lees: vooral de specialistische zorg moest eraan geloven. Ik herinner me nog dat ik met een wethouder om tafel zat die mijn ambulante zorg aan kinderen en jongeren vergeleek met de observatie opname van een instelling voor kinderpsychiatrie.
In de overgangsperiode (overigens een harde knip op 1-1-2008) naar de GBGGZ heb ik mijn inkomen moeten voorfinancieren. Gelukkig zag ik dat aankomen en had ik een spaarpot aangelegd, zodat ik geen beroep hoefde te doen op de voorschotregelingen van de verzekeraars met alle risico’s van dien. Tijdens de transitie jeugdzorg heb ik in het begin een jaar moeten wachten op de betalingen. Gelukkig had ik daarnaast ook nog volwassenen in behandeling en had ik toch wat inkomsten. Nu komt er weer een harde knip aan en de praktische uitwerking voor ons zorgverleners (‘ja heus, minder administratieve last!’) is allerminst duidelijk. Gelukkig zie ik ook nog kinderen en lopen die declaraties op dit moment in onze regio goed.
Wanneer ik op een verjaardag andere ondernemers wel eens vertel over hoe onze branche georganiseerd is, zijn ze verbijsterd. We mogen ons eigen tarief niet bepalen wat in een daadwerkelijke markt best raar is. Begrijp me goed, dat vind ik prima; ik ben niet in de zorg gaan werken om miljonair te worden, maar ik doe wel complex werk waar een redelijk tarief tegenover moet staan. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) berekent deze tarieven, maar om het toch op een markt te laten lijken mogen de verzekeraars bepalen dat je voor minder dan het berekende marktconforme tarief moet werken. De marktwerking in de zorg is een gemankeerde markt waar de verzekeraars alle troeven in handen hebben en wij zorgverleners mogen tekenen bij het kruisje. En dan maakt het niet uit of we zorg consulten, dbc’s of prestaties noemen.
*Een tender is een procedure waarbij door middel van inschrijving getracht wordt een bepaalde dienst of product te verkrijgen, in ons geval dat onze zorg ingekocht werd door de gemeentes waarvoor wij werkzaam zijn
Behandelplan in de psychologenpraktijk
Waarom ik geen contracten meer sluit
Ik ben psycholoog geworden omdat ik mensen die worstelen met ingrijpende gebeurtenissen in hun leven wilde helpen. Heel lang lukte me dit met laagdrempelige zorg en kortdurende behandelingen. De afgelopen jaren viel het me steeds zwaarder.
Ik moest contracten sluiten met zorgverzekeraars die steeds meer gingen knellen en die ervoor zorgden dat ik meer bezig was met me te verantwoorden over de zorg dan met de zorg zelf.
Sinds 2006 kennen we de huidige wet op de zorgverzekering. Iedereen is verplicht verzekerd voor ziektekosten (verzekeringsplicht) in het basispakket. Zorgverzekeraars mogen niemand weigeren voor het basispakket. Elke verzekering moet een minimale basisdekking leveren (besluit zorgverzekering) en de geestelijke gezondheidszorg (ggz) maakt daar deel van uit. De ggz is onderverdeeld in de basis ggz (huisartsenzorg en eerstelijnspsychologische zorg) en specialistische ggz voor meer complexe problematiek.
Met de invoering van de basisverzekering werd de marktwerking in de zorg ingevoerd. Zorgaanbieders moeten met elkaar gaan concurreren. Zorgverzekeraars hebben zorgplicht. Ze moeten voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) stelt de maximale tarieven vast. Zorgverzekeraars mogen eenzijdig de tarieven naar beneden bijstellen en voorwaarden bepalen. Zorgverzekeraars mogen grote koepels vormen om collectief zorg in te kopen.
Zorgverleners mogen geen prijsafspraken maken en kunnen kiezen of delen. Verzekeraars bepalen niet alleen de prijs, ze schrijven ook voor wat voor soort behandelingen je mag leveren. In de basisggz kennen we vier zorgproducten (kort, middel, intensief en chronisch). In een zogenaamde prestatiemix wordt voorgeschreven dat je niet alleen maar intensieve trajecten mag doen, maar dat er een goede verdeling moet zijn tussen de producten. Bent u er nog?
Om de zorgkosten in de perken te houden worden zorgkostenplafonds bepaald. Stel je krijgt van een zorgverzekeraarskoepel een jaarbudget voor 4 korte trajecten, 4 middellange trajecten en 2 intensieve trajecten en je hebt in juni al 10 cliënten gezien van die zorgkoepel, dan mag je niet meer declareren naar die verzekering. De zorg voor cliënt nummer 11 wordt dan dus niet meer vergoed. De zorgverzekeraar gaat ervan uit dat de zorgaanbieder de kosten dan voor zijn of haar rekening neemt. In de praktijk wordt deze cliënt door verwezen naar een collega die wel ruimte heeft of de cliënt komt op een wachtlijst.
Cliënt is klant bij de zorgverzekeraar en denkt goed verzekerd te zijn, maar niet heus.
Goede zorg leveren zonder contracten kan nu gelukkig ook nog. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Als een verzekerde zorg nodig heeft, dan kan deze zelf een zorgaanbieder zoeken en de gemaakte kosten declareren. Voor 100% vergoeding hebben cliënten een restitutiepolis nodig (recht op vergoeding). Daarnaast heb je naturapolissen (recht op zorg). Bij een natura polis betaalt de verzekerde iets minder premie, maar heeft ook minder keuzevrijheid. De vergoeding voor niet gecontracteerde zorg is bij een natura polis lager. Maar er is een minimumvergoeding vastgesteld (hinderpaalcriterium), zodat er geen belemmering is voor de verzekerde om naar een niet gecontracteerde zorgverlener te gaan.
Voor zolang het duurt, want de zorgverzekeraar wil het liefst van de restitutie polis af. Dan is er helemaal geen sprake meer van een vrije markt.
Met de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) kwam ook de roep om meer expliciet een behandelplan op te stellen. Toen ik startte als praktiserend psycholoog in 1994 besprak ik met cliënten hun hulpvraag en behandelmogelijkheden. Er kwam niets op papier. Inmiddels maak ik behandelplannen in overleg met de cliënt en zie het als een soort leidraad voor de behandeling en zeg ook altijd dat het niet in beton gegoten is. Gedurende de behandeling kunnen dingen gebeuren die ook aandacht vragen of iets blijkt minder een probleem dan van te voren bedacht. De vraag of een behandelplan op papier nu juist goed werkt voor de cliënt of misschien wel helemaal niet is eigenlijk nog niet goed onderzocht. Het kan soms ook wel confronterend en misschien ook wel ondermijnend als iets waar je last van hebt ineens op papier staat. Voor mij als behandelaar werkt het wel beter. Ik krijg meer helder over wat er aan de hand is en wat de doelen van een cliënt zijn en wat hij of zij nodig heeft om geholpen te worden. Van de meeste cliënten krijg ik terug dat ze het verhelderend vinden om op een A-4tje (uitgebreider maak ik ze niet) de kern terug te lezen en te weten waar ze mee bezig zijn. Het maakt het wat mij betreft makkelijker om te evalueren, namelijk dat je samen weet wat je evalueert en het helpt om overeenstemming te krijgen over het afronden van de behandeling. Neemt niet weg dat het interessant is om er een keer goed onderzoek naar te doen. Vooral om er achter te komen of het voor de cliënt ook beter werkt.